Doctor and surgeon with arms crossed in hospital.

RC MEDICA

RC MEDICA

ACTIVIDAD

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CLASIFICACION

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CLASIFICACION

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CLASIFICACION

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CLASIFICACION

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CLASIFICACION

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CLASIFICACION

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CLASIFICACION

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CLASIFICACION

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CLASE

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CLASE

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CLASE

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CLASE

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VALOR ASEGURADO

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VALOR ASEGURADO

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VALOR ASEGURADO

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VALOR ASEGURADO

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DEDUCIBLE

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INFORMACIÓN GENERAL

Nombres

$

Apellidos

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Tipo documento

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N° documento

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DOMICILIO

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INFORMACIÓN PROFESIONAL

TÍTULO PROFESIONAL

$

OTORGADO POR

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FECHA

$

No. C.C. EN LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROF

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No. REGISTRO PROFESIONAL

$

VIGENCIA TARJETA PROFESIONAL

$

ESPECIALIZACIONES

$

ESPECIALIZACIÓN PRACTICADA

Anestesiólogo, Ginecólogo, Ginecobstetra $
Especialista en cirugía, ortopedia, urología, oftalmología, radiología $
Médico General, otra especialización $
Odontología, Ortodoncia $

NÚMERO Y ESPECIALIZACIÓN MÉDICA O PARAMÉDICA DE LOS EMPLEADOS

$

INFORMACIÓN PROFESIONAL

EJERCICIO PRIVADO POR CUENTA PROPIA, SIN RELACIÓN LABORAL CON UNA INSTITUCIÓN DE SALUD O CUALQUIER EMPRESA, SEA PARTICULAR O PÚBLICA:

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO: UBICACIÓN DEL CONSULTORIO:

$

NÚMERO Y ESPECIALIZACIÓN MÉDICA O PARAMÉDICA DE LOS EMPLEADOS

$

POSEE UNO O VARIOS DE LOS SIGUIENTES EQUIPOS

Equipos de radiografía con fines de diagnóstico $
Equipos de rayos X para terapéutica $
Equipos de tomografías por ordenador – Scanner $
Equipos de generación de rayos láser $
Equipos de medicina nuclear, incluyendo las materias radioactivas $

EXISTE LA POSIBILIDAD DE ALOJAR A LOS PACIENTES DURANTE UN TRATAMIENTO:

SI $
NO $

EL TRATAMIENTO DE PACIENTES ES SOLO AMBULATORIO:

SI $
NO $

EXISTEN OTROS RIESGOS COMO: LABORATORIOS, FARMACIAS, ETC.

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO DAR DETALLES:

$

EJERCICIO DE LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES EXCLUSIVAMENTE EN EL CONSULTORIO ARRIBA INDICADO:

SI $
NO $

PRESTACIÓN DE SERVICIOS PROFESIONALES TAMBIÉN EN OTRAS INSTITUCIONES DE SALUD O EMPRESA:

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO DAR DETALLES:

$

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN:

$

TIPO DE SERVICIOS:

$

FUNCIÓN DEL SOLICITANTE:

$

RELACIÓN ENTRE EL SOLICITANTE Y LA INSTITUCIÓN:

$

EJERCICIO PROFESIONAL BAJO RELACIÓN LABORAL CON UNA INSTITUCIÓN DE SALUD, UNA EMPRESA O CUALQUIER ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA, INCLUYENDO MÉDICOS PARTICULARES

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO:

NOMBRE Y DESCRIPCIÓN DEL EMPLEADOR:

$

UBICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:

$

DESCRIPCIÓN DE LAS LABORES QUE DESEMPEÑA EL SOLICITANTE Y SUS FUNCIONES:

$

EJERCICIO DE LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES TAMBIÉN EN OTRAS OCASIONES: EJEMPLO CONSULTORIO PROPIO Y/O OTRA CLÍNICA, ETC

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO DAR DETALLES:

$

INFORMACIÓN RESPECTO AL SEGURO

HA TENIDO ALGUNA RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL DURANTE LOS ÚLTIMOS CINCO (5) AÑOS?

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO DAR DETALLES:

$

TIENE CONOCIMIENTO DE ALGUNA CIRCUNSTANCIA QUE PUDIESE COMPROMETER SU RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL:

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO DAR DETALLES:

$

HA TENIDO CONTRATADOS EN LOS ÚLTIMOS CINCO (5) AÑOS UN SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL:

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO INDICAR:

COMPAÑÍA DE SEGUROS

$

LÍMITE ASEGURADO:

$

VIGENCIA DE LA PÓLIZA

$

LE HA SIDO REHUSADA O CANCELADA LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL POR ALGUNA COMPAÑÍA DE SEGUROS:

SI $
NO $

EN CASO AFIRMATIVO DAR DETALLES:

$

SUMA ASEGURADA SOLICITADA

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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL- SECTOR ASEGURADOR

1. FORMULARIO Y CLASE DE VINCULACIÓN

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Fecha Diligenciamiento

$

Ciudad

$

Sucursal

$

Tipo Solicitud

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EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE

CLASE DE VINCULACIÓN:

Tomador $
Asegurado $
Beneficiario $
Afianzado $
Proveedor $
Intermediario $

Otro

$

2. INFORMACIÓN BÁSICA

FECHA DE EXPEDICIÓN DE DOC

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LUGAR DE EXPEDICIÓN

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FECHA DE NACIMIENTO

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NACIONALIDAD 1

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NACIONALIDAD 2

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E-MAIL

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LUGAR DE NACIMIENTO

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TELÉFONO

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CELULAR

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DIRECCIÓN (Residencia)

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CIUDAD

$

DEPARTAMENTO

$

TELÉFONO (Oficina)

$

¿QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (Independientes o Comerciantes

$

*ACTIVOS (Pesos)

$

*INGRESOS MENSUALES (Pesos)

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*PASIVO (Pesos)

$

*OTROS INGRESOS (Pesos)

$

*PATRIMONIO (Activos - Pasivos, Pesos)

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*EGRESOS MENSUALES (Pesos)

$

CONCEPTO OTROS INGRESOS

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*¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP)?. (Ver definición en el pie de página)

SI $
NO $

*¿Existe algún vínculo familiar, civil y/o asociación entre usted y una PEP? (Ver definición de vinculado en el pie de página)

SI $
NO $

Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, sírvase a diligenciar el Anexo 1 de conocimiento mejorado para PEP y vinculados

*¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos?

SI $
NO $

*¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otros país o grupo de paises?

SI $
NO $

*¿Realiza operaciones internacionales?

SI $
NO $

Indique

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*¿Es responsable del RUT?

SI $
NO $

Si su respuesta fue afirmativa, indique su código de responsabilidad.

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Si su respuesta fue afirmativa, indique su correo electrónico registrado en la DIAN

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2.2 DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS / RIQUEZA

Origen de Fondos:

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3. INFORMACIÓN DE LOS ASEGURADOS Y/O BENEFICIARIOS DISTINTOS AL TOMADOR

Nombres y Apellidos / Razó Social

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Número de ID

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¿Es Persona Expuesta Políticamente (PEP) ?

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Es usted sujeto de obligaciones tributaria

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VER POLIZA

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INFORMACIÓN GENERAL

INFORMACIÓN PROFESIONAL

INFORMACIÓN PROFESIONAL

EN CASO AFIRMATIVO:

INFORMACIÓN RESPECTO AL SEGURO

EN CASO AFIRMATIVO INDICAR:

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL- SECTOR ASEGURADOR

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE

2. INFORMACIÓN BÁSICA

Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, sírvase a diligenciar el Anexo 1 de conocimiento mejorado para PEP y vinculados

2.2 DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS / RIQUEZA

3. INFORMACIÓN DE LOS ASEGURADOS Y/O BENEFICIARIOS DISTINTOS AL TOMADOR

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